Koratprom

Vaccine COVID-19 by Maharat Nakhon Ratchasima Hospital
...

แบบฟอร์มลงทะเบียนวัคซีน COVID-19

* ข้อมูลที่จำเป็น
*คำนำหน้าชื่อ
*ชื่อ
*นามสกุล
*เลือกบัตร
*เลือกบัตร ! ไม่เว้นวรรค, ไม่มี -
เลขผู้ป่วย (HN)
*วันเกิด
*กลุ่มเป้าหมาย
*ที่อยู่
ถนน
หมู่ที่
*จังหวัด
* อำเภอ/เขต
ตำบล/แขวง
รหัสไปรษณีย์
*เบอร์โทรศัพท์มือถือ
เบอร์โทรติดต่อ (สำรอง)
จำนวนจอง

Loading... /

*วันที่จองวัคซีน (ตั้งแต่ 0 เป็นต้นไป)